Sehanalyse

Zur Vorbereitung auf Ihren Termin zur Sehberatung bitten wir Sie unser Frageformular auszufüllen. Dieses gibt uns wichtige Informationen über Ihr Sehverhalten, welches für unsere Beratung und bei der Erstellung Ihres Sehprofils wichtig ist. Ein Dank im Voraus!

Bitte nennen Sie uns Ihre Befragungsnummer / Name: *

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Wie alt sind Sie?

Wie gut empfinden Sie Ihre aktuelle Sehleistung?

	sehr gut	gut	weniger gut	schlecht
In der Ferne	In der Ferne sehr gut	In der Ferne gut	In der Ferne weniger gut	In der Ferne schlecht
In der Nähe	In der Nähe sehr gut	In der Nähe gut	In der Nähe weniger gut	In der Nähe schlecht
Beim Benutzung digitaler Geräte	Beim Benutzung digitaler Geräte sehr gut	Beim Benutzung digitaler Geräte gut	Beim Benutzung digitaler Geräte weniger gut	Beim Benutzung digitaler Geräte schlecht
Beim Autofahren	Beim Autofahren sehr gut	Beim Autofahren gut	Beim Autofahren weniger gut	Beim Autofahren schlecht
Am Arbeitsplatz	Am Arbeitsplatz sehr gut	Am Arbeitsplatz gut	Am Arbeitsplatz weniger gut	Am Arbeitsplatz schlecht

Bemerken Sie folgende Sehproblem im Laufe des Tages?

Gerötete Augen
Trockene Augen
Müde und angestrengte Augen
Lichtempfindlichkeit
Nackenschmerzen
Sehprobleme in der Dunkelheit

Sonstige

Tragen Sie bereits eine Brille oder Kontaktlinsen? *

Ja
Nein

Wenn ja, überwiegend

Brille
Kontaktlinsen

Welche Brillen tragen Sie zur Zeit?

Fernbrille
Lesebrille
Gleitsichtbrille
Bifokalbrille
PC-/Arbeitsbrille
Sonnenbrille
Kontaktlinsen

Wie lange tragen Sie Ihre Brille(n) am Tag?

Selten
Gelegentlich (1-3x am Tag)
Häufig (ein paar Stunden am Tag)
Ständig
Ich trage überwiegend Kontaktlinsen

Wie zufrieden Sind Sie mit der Qualität Ihrer Brillengläser? (%)

Ihre Bewertung: 80 %

Wie zufrieden Sind Sie mit der Qualität Ihrer Brillenfassung? (%)

Ihre Bewertung: 80 %

Wie zufrieden Sind Sie mit dem Sitz der Brille? (%)

Ihre Bewertung: 80 %

Ich trage gerne eine Brille!

	1 gar nicht	2	3	4	5	6	7	8	9	10 stimmt!
Wie gut stimmt diese Aussage zu?	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 1 gar nicht	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 2	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 3	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 4	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 5	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 6	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 7	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 8	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 9	Wie gut stimmt diese Aussage zu? 10 stimmt!

Ihr Beruf

Wie wichtig ist Ihnen gutes Sehen in folgenden Situationen?

	sehr wichtig	wichtig	weniger wichtig	spielt keine Rolle
Am Arbeitsplatz	Am Arbeitsplatz sehr wichtig	Am Arbeitsplatz wichtig	Am Arbeitsplatz weniger wichtig	Am Arbeitsplatz spielt keine Rolle
Lesen	Lesen sehr wichtig	Lesen wichtig	Lesen weniger wichtig	Lesen spielt keine Rolle
Autofahren	Autofahren sehr wichtig	Autofahren wichtig	Autofahren weniger wichtig	Autofahren spielt keine Rolle
Urlaub / Freizeit	Urlaub / Freizeit sehr wichtig	Urlaub / Freizeit wichtig	Urlaub / Freizeit weniger wichtig	Urlaub / Freizeit spielt keine Rolle

Welchen Aktivitäten gehen Sie regelmäßig nach?

Autofahren
Handarbeiten / Basteln
Computer- / Büroarbeit
Lesen
Kochen
Wandern / Fahrradfahren
Sport
Gartenarbeit
Sonstiges

Wie viel Zeit verbringen Sie mit Hausarbeit oder Bürotätigkeiten?

Anzahl Stunden: 0

Wo verbringen Sie Ihre Zeit überwiegend?

Drinnen
Draußen

Wie viele Stunden am Tag nutzen Sie digitale Geräte?

	< 1 Stunde	1-2 Stunden	2-3 Stunden	3-4 Stunden	> 4 Stunden
Mobil / Smartphone	Mobil / Smartphone < 1 Stunde	Mobil / Smartphone 1-2 Stunden	Mobil / Smartphone 2-3 Stunden	Mobil / Smartphone 3-4 Stunden	Mobil / Smartphone > 4 Stunden
PC / Laptop	PC / Laptop < 1 Stunde	PC / Laptop 1-2 Stunden	PC / Laptop 2-3 Stunden	PC / Laptop 3-4 Stunden	PC / Laptop > 4 Stunden
andere Bildschirme / TV	andere Bildschirme / TV < 1 Stunde	andere Bildschirme / TV 1-2 Stunden	andere Bildschirme / TV 2-3 Stunden	andere Bildschirme / TV 3-4 Stunden	andere Bildschirme / TV > 4 Stunden

Bemerken Sie nach der Nutzung digitaler Geräte folgende Symptome?

Schwierigkeiten beim Fokussieren in der Ferne
doppelt Sehen
Sonstiges

Lesen Sie gerne im Liegen?

Ja
Nein

Schauen Sie gerne Fernsehen im Liegen?

Ja
Nein

Wie viele Kilometer fahren Sie durchschnittlich pro Tag im Auto?

Kilometer am Tag: 0

Bemerken Sie beim Fahren folgende Symptome?

Blendung durch entgegenkommende Fahrzeuge
Schwierigkeiten beim Wechsel zwischen Fern- und Nahsicht
spätes Erkennen von Verkehrsschildern

Treiben Sie Sport?

Nein
Ja, drinnen
Ja, draußen
Ja, drinnen und draußen

Welche Sportart(en) und wie oft pro Woche?

Wie haben Sie festgestellt, dass Sie eine Augenprüfung benötigen?

beim Autofahren
beim Lesen
durch Arztbesuch
beim Fernsehen
beim Arbeiten am PC

Sonstiges

Lagen früher schon einmal Augenerkrankungen vor, die behandelt worden sind?

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Befinden Sie sich im Moment in augenärztlicher Behandlung?

Ja
Nein

Nehmen Sie Medikamente ein, die sich auf Ihr Sehvermögen auswirken? Z.B. Bluthochdruck, Schilddrüse, Cortison, Antibiotikum oder Diabetes?

Ja
Nein

Haben Sie Schwankungen in der Sehleistung?

Ja
Nein

Leiden Sie häufig unter Kopfschmerzen?

Ja
Nein

Wann war Ihre letzte Augenprüfung?

vor 0-1 Jahr
vor 1-2 Jahren
vor 2-3 Jahren
> 3 Jahre

Wo war Ihre letzte Augenprüfung?

Augenoptiker
Augenarzt
keine Angabe

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